Jij of de verzekeraar twijfelt of de interventie binnen het basispakket valt
Soms is het niet meteen duidelijk of een interventie onder de Zorgverzekeringswet valt. In dat geval kan het Zorginstituut Nederland een onafhankelijk oordeel geven. Op deze pagina lees je waarom die twijfel ontstaat, wat het Zorginstituut doet, waarop het toetst en welke informatie je moet aanleveren.
Waarom is er twijfel of je interventie binnen het basispakket valt?
De interventie past niet goed bij zorg die zorgverleners ‘plegen te bieden’
De interventie is (deels) preventief en niet direct gericht op behandeling
De uitvoerder is geen erkende zorgverlener binnen de Zvw
De zorg zou ook kunnen vallen onder de gemeente (bijv. Wmo of Jeugdwet)
Er is onvoldoende bewijs voor effectiviteit of doelmatigheid
Het is een aangepaste vorm van een bestaande interventie, zoals digitaal in plaats van fysiek
Wat is het Zorginstituut Nederland en wat is hun rol in dit proces?
Het Zorginstituut Nederland is een zelfstandig bestuursorgaan.
Een van hun taken is het bepalen welke zorg thuishoort in het basispakket van de Zorgverzekeringswet.
In dit proces beoordeelt het Zorginstituut of jouw interventie verzekerbare zorg is. Ze geven een onafhankelijk oordeel als daarover twijfel bestaat.
Waarop toetst het Zorginstituut jouw interventie?
Verzekerbare zorg
Valt de interventie onder de omschrijvingen in het Besluit Zorgverzekering?
Stand van de wetenschap en praktijk
Is de interventie veilig, uitvoerbaar en levert het gezondheidswinst op?
Dit moet aannemelijk worden gemaakt, bijvoorbeeld via onderzoek.
Deskundigheidsgebied
Valt de interventie onder een bepaald deskundigheidsgebied uit het Besluit Zorgverzekering, zoals zorg die een huisarts of medisch specialist ‘pleegt te bieden’?
Afbakening met andere domeinen
Valt (een deel van) de interventie misschien onder gemeentelijke taken?
Technische variant
Gaat het om een variant van een al beoordeelde interventie? Dan is mogelijk geen nieuwe beoordeling nodig.
Wat moet je aanleveren voor een beoordeling?
Je levert dan informatie aan over:
- De inhoud en doelen van de interventie
- De doelgroep en uitvoerder
- De onderbouwing van effectiviteit, veiligheid en uitvoerbaarheid
- De setting waarin de interventie wordt aangeboden
- En eventuele eerdere beoordelingen of varianten
Gebruik hiervoor de richtlijnen uit de Wegwijzer ‘Leefstijlinterventies: van initiatief naar basisverzekering’.